Formulario de información para nuevos pacientes New Patient Information Form (Spanish) Información del propietario Su nombre * Su nombre Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Correo electrónico * Número de teléfono * Dirección de envio * Dirección de envio Dirección de envio Dirección de envio Ciudad Ciudad Estado Estado Código postal Código postal País AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe País Lugar de empleo Teléfono del trabajo Información del copropietario Nombre del copropietario Nombre del copropietario Nombre de pila Nombre de pila Apellido Apellido Teléfono del copropietario Teléfono del trabajo del copropietario Información sobre mascotas Nombre de mascota * Edad * Raza * Color * Sexo * MaleFemale Esterilizado/Castrado * YesNo ¿Cuándo fue vacunada su mascota por última vez? * ¿Su mascota toma medidas preventivas contra el gusano del corazón? YesNo ¿Su mascota tiene alguna condición médica existente? Por favor describa: ¿Su mascota está tomando algún medicamento? Si es así, por favor enumere: plus1 Agregar mascota minus1 Quitar mascota Información adicional Nombre del veterinario habitual/anterior: Teléfono veterinario Debe tener un comprobante del certificado de rabia vigente (las etiquetas de rabia NO cuentan como prueba) Si no puede proporcionar un comprobante del certificado de rabia, se le administrará la vacuna a su mascota y se le cobrará $19. Todos los animales de más de 12 semanas están obligados por ley a estar al día en materia de rabia: Razón de la visita: * Referido por: En algunos casos es posible que se requiera un depósito. Por favor indique forma de pago: CashCheckVisaMastercardDiscover Se necesita un aviso de 24 horas para cualquier cancelación de cita. Todos los honorarios se deben pagar al momento del alta del paciente. Cualquier saldo impago está sujeto a un cargo financiero mensual del 2,5% en cualquier cuenta con 30 días de mora. Las cuentas se entregarán para su cobro después de 90 días de atraso y pueden incurrir en cargos adicionales por parte de la agencia de cobro.. Al hacer clic en esta casilla, acepto que Wimberley Veterinary Clinic tiene mi permiso para usar cualquier fotografía de mi(s) animal(es) o de mí mismo con o sin mi nombre para cualquier propósito legal, incluidos, entre otros, publicidad, publicidad, ilustración y contenido web: * Sí Acepto las condiciones descritas en este Formulario de Información: * Sí Su firma * signature keyboard Clear Fecha * Captcha If you are human, leave this field blank. Entregar
